Jä­sen­ha­ke­mus­lo­ma­ke

Tulosta tämä sivu ja täytä jäsenhakemuslomake.

Postita lomake liitteineen osoitteeseen:

Kaakkois-Suomen Näkövammaiset ry
Salpausselänkatu 30
45100 KOUVOLA

Paikallisyhdistys: ______________________________________


1. TIEDOT HAKIJASTA

Sukunimi: ____________________________ Etunimi: _______________

Syntymäaika: ___________________________________

Lähiosoite: ___________________________________

Postinumero ja -toimipaikka: ___________________________________

Kotikunta: ___________________________________

Puhelin: ___________________________________

Äidinkieli: ___________________________________

Ammatti: ___________________________________

Koulutus/Oppiarvo: ___________________________________

2. TIEDOTTEET / JÄSENLEHTI

Missä muodossa tiedotteet lähetetään?
Jäsenlehti Näkövammaisten Airut: P__ Ä __ M __
Yhdistyksen jäsenlehti: P __ Ä __ M __

P= pistekirjoitus Ä= äänite M= mustavalkoinen teksti

3. HARRASTEET

Luottamustoimet, jäsenyys muissa vammaisjärjeistöissä. Vapaaehtoistyö, erityistaidot jne.

___________________________________________________________

___________________________________________________________

4. TIETOSUOJA

Osoitetietojen luovuttaminen
tiedotuskäyttöön kyllä __ ei __
tutkimuskäyttöön kyllä __ ei __

5. LISÄTIETOJA

___________________________________________________________

___________________________________________________________

6. ALLEKIRJOITUS

Paikka ____________________________ pvm __________________

Hakijan allekirjoitus____________________________________

7. YHDISTYS TÄYTTÄÄ

Jäsenhakemus on käsitelty hallituksen kokouksessa ___/___ 20___

Jäsenhakemus on hyväksytty ___/  hylätty ___

8. LIITTEET

Selvitys näkövammaisuudesta

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________